国家医保局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》

2022-12-23 近日，国家医保局印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（以下简称《通知》），针对部分地区医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等不合理限制，医保部门将开展一次集中排查清理活动。

国家医保局医药服务管理司相关负责人表示，近年来，国家医保局按照党中央国务院要求，以人民健康为中心，大力推进制度、机制和管理服务方式改革，出台一系列便民、利民政策措施，参保群众获得感不断增强。然而仍有部分地区医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等，理由是医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等。这些问题，直接影响参保群众的获得感。但从医保局核查情况看，绝大多数情况下当地医保部门要么并无此类规定，要么仅仅是照搬了其他相关部门的有关规定。

根据群众反映以及前期调研情况，本次排查重点聚焦群众最为关心的三类问题：一是住院医疗服务方面。是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制，以及是否存在对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况。二是门诊医疗服务方面。是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方。三是医保考核管理精细化方面。是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标，如住院、门诊次均费用、药占比等，导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院，不得分解处方、超量开药、重复开药，不得分解项目收费等。此外，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）规定，定点医疗机构及其工作人员不得以医保支付政策为由拒收患者。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

针对此次排查，《通知》对具体工作提出要求，要精准分析问题，明确问题原因，做到三个明确：明确问题的性质，厘清是制度层面的问题，如制度上存在不合理限制，相关制度政策不配套不协调等；还是工作层面的问题，如政策不落实、政策执行变样等；或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题。明确问题的层级，厘清是国家或省级还是统筹地区的问题。明确问题的主体，厘清是医保部门的问题，还是其他部门的问题，或是医疗机构执行中的问题。

《通知》要求，要针对性逐一限时解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于省级医保部门责任的，省级医保部门要抓紧研究，限时完善政策措施；属于国家医保局责任的，要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

按照《通知》部署，排查工作分三个阶段进行。一是2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。二是2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。三是2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。对有突出成效的地区予以表扬和肯定，对未解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。